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아래 내용을 살펴보고 참고하시기 바랍니다.


자동차보험 진료비 심사 ‘건강보험심사평가원’ 위탁
자동차손해배상보장법 시행령 시행규칙 개정, 2013년 3월 정상 시행 예정


자동차손해배상보장법 시행령 시행규칙 개정(2012.8.22, 9.4)에 따라, 의료기관의 자동차보험 진료수가 청구에 따른 보험회사 진료비 심사가 ‘건강보험심사평가원에 위탁 시행하게 됐다.

자동차손해배상보장법 제12조의2항(업무의 위탁)에 따르면 '보험회사 등은 제12조제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관(이하 "전문심사기관"이라 한다)에 위탁할 수 있도록 하고 있다. 동 법 시행령 제11조의2(자동차보험진료수가 전문심사기관) 법 제12조의2제1항에서 ‘대통령령으로 정하는 전문심사기관’이란 ‘국민건강보험법’ 제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말하고 있다.

이와같이 자동차손해배상보장법 개정 법령이 공포 시행되었으나, 심평원의 심사위탁업무 수행을 위한 시스템 구축 및 인력 확보 등 준비 작업이 지연됨에 따라, 2013년 3월경 정상 시행될 예정이다.

자동차손해배상보장법 주요 개정 내용에 따르면 자동차보험 진료비 청구 및 지급 절차는 ①의료기관에서 환자 진료 후 자동차보험 진료수가를 심평원에 청구(심평원은 청구 받은 사실을 보험회사에 통지)토록 하고, ②심평원에서는 청구받은 날부터 15일 이내 의료기관 및 보험회사에 심사결과 통보토록 되어 있다.

또한  ③보험회사는 심평원 심사결과에 따라 진료수가를 의료기관에 지급하고 ④의료기관 또는 보험회사에서 심평원 심사결과에 이의가 있을 경우, 심사결과통보일로부터 10일 이내에 심평원에 이의제기 하는 한편 ⑤심평원은 이의제기를 받은 때, 이의제기 받은 날부터 10일 이내에 이의제기 심사결과를 통보하도록 되어 있다.

진료기록 열람 등과 관련 심평원에서는 진료비 심사 등에 필요한 자료를 의료기관에 요청할 수 있으며, 의료기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응해야 한다. 해당 의료기관이 관련 자료의 제출을 거부하거나 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우에는 현지를 방문하여 확인할 수 있도록 했다.

자동차손해배상보장법 개정사항 이외 보험회사의 지급보증, 진료비 지급 및 자보심의회 심사청구 절차는 기존과 동일하다.

보험회사는 의료기관으로부터 진료비 청구를 받은 경우 30일 이내 지급함이 원칙, 60일 이내 합의되지 않을 경우 자보심의회에 심사청구하고, 심사청구시 진료비의 80% 선지급, 심사결과에 따라 사후 정산하도록 했다.

또한 보험회사가 의료기관과 합의 또는 심사청구 없이 60일이 경과한 경우 의료기관이 청구한 내용에 합의한 것으로 본다. 

[한의신문 박현철 기자(phyunchul@hanmail.net)]