안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
질문 1 : 환자 조회시 산정특례로 등록번호가 있는 경우, 산정특례에 해당하는 상병(희귀난치성질환 대상 목록에 있는 상병)이면 무조건 산정특례로 청구 가능한 것입니까?
답변 : 자격정보에서 산정특례 대상자로 확인되어 해당 상병으로 치료하였다면 '산정특례'로 진료기록하여 청구할 수 있습니다.
질문 2 : 희귀난치성질환자로 등록이 되었다면 거기에 해당하는 질환이 있을터인데..이는 조회를 하여도 정보를 제공하지 않는 것으로 알고 있습니다. 따라서, 이 분이 어느 질환으로 대상자가 되었는지 알 수 없는데..(젊은 분이라면 본인이 아시겠지만, 어르신의 경우 본인은 본인의 질환도 제대로 아시는 경우가 많지 않은 것 같습니다.) 이분이 산정특례 대상자이시고, 호소하시는 것이 희귀난치성질환 대상 목록에 있다고 해서 무조건 산정특례 적용이 가능하지는 않을 것 같은데..이에 대해서는 어떻게 대처해야 합니까?
답변 : 아래와 같은 답변의 내용을 참고하여 주시기 바랍니다.
1. 산정특례(본인부담금 산정 특례) 자격 환자
- 자격정보 등록되어 확인 가능한 경우 : 등록암환자, 희귀난치질환자, 화상환자,
- 자격정보에서 확인 불가능한 경우 : 에이즈환자(인체면역결핍바이러스질환), 기타 환자
2. 희귀난치 지원 상병명
- 희귀난치질환자가 치료받을 시 본부금을 지원하는 상병명
- 본부금을 10%로 경감하며, 또한 발생한 본인부담금을 환자가 납부하지 않고, 보험 청구시 지원금이라는 항목으로 '희귀난치지원사업'에서 대신 지급
산정특례 또는 희귀난치지원을 적용하기 위해서는 환자에게 적용할 특정기호를 확인하는 것이 중요합니다. 공단자격조회 시스템에서는 등록번호(암, 희귀난치)를 확인할 수는 있으나 특정기호는 'V'로만 표시됩니다(상병에 대한 개인정보 보호). 따라서, 환자와의 문진과정에서 특정기호를 확인해야 하며, 환자가 자신에게 적용 가능한 특정기호를 모를 때는 산정특례 대상자로 등록한 해당 병, 의원의 진단서를 요청하여 특정기호 혹은 해당 상병을 확인하고 진료하셔야 합니다.
따라서, 환자가 내원 시 자신의 상병에 대한 특정코드를 미리 인지하고 있어야 합니다. 산정특례를 적용받기 위해서는 환자가 미리 등록절차를 밟아 등록번호를 부여받는 것이 원칙(산정특례 등록번호 - 중증암등록번호, 희귀난치등록번호, 중증화상등록번호)입니다.
이와 같이 해당 환자가 산정특례 등록번호를 부여 받고 희귀난치성 상병명이 확인되었다면, 산정특례로 진료기록하여 청구할 수 있습니다.
질문 3 : 예를 들어...파킨슨 병을 앓고 계시는 분이 계십니다. 이 분은 산정특례 대상자이십니다. 파킨슨병은 V124(파킨슨병 G20)에 해당이 됩니다. 그렇다면 그냥 파킨슨 넣고 산정특례로 가도 되는 것입니까? ......혹 다른 질환이 있으시다면 그것으로 산정특례가 될 수도 있지 않을까 하는 생각이 들어서 질문을 드립니다.
답변 : 환자가 산정특례 등록번호를 부여 받고 '해당 상병' 또는 '해당 상병과 합병증 및 동일 진료일자의 기타 상병'으로 치료하였다면, 산정특례로 진료기록하여 청구할 수 있습니다.
PS : 산정특례 등록번호의 '해당 상병 및 합병증'과 무관한 기타 상병 단독으로 치료한 경우, 산정특례로 진료기록하여 청구할 수 없습니다.
위와 같은 답변의 내용을 살펴보시고 참고하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.
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