건강보험 관련 주요 유권해석 안내

건강보험 진료비 청구 관련 우리 협회 회원 다빈도 문의사항에 대한 보건복지가족부 관련 유권해석 내용을 아래와 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다. 

진찰료 관련

1) 특별상담비용에 관한 질의회신

- (관련근거 : 보건복지가족부 급여65720-155호 (1993.03.08)) 의사는 환자 진료시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자 진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 의료보험진료수가기준의 진찰료를 초과하여 본인으로부터 별도 부담시킬 수 없는 것입니다. 또한 의료수가기준을 알고 있는 의사 및 요양기관이 환자측의 무지를 기회로 별도 비용을 부담토록 유도하거나 담합하여서는 아니 됨.

2) 진찰료 야간가산 산정 기준 - (관련근거 : 보건복지가족부 고시 제2006-9호 (2006.2.1)) 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용·운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨. 따라서, 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.

3) 첩약 및 침 등 시술시 진찰료 산정 관련 질의회신 - (관련근거 : 보건복지가족부 보험급여과-933호 (2004.3.4)) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2004-13호, 203.2.27)에 의거 비급여대상인 첩약조제시 진찰료, 양도락검사와 맥전도검사는 별도 산정할 수 없다고 되어 있으나, 이는 첩약 조제 당일 다른 시술 행위는 하지 않고 첩약만 조제하거나, 첩약을 조제하면서 검사만 시행하였다는 것을 의미함. 따라서 질병치료를 목적으로 침 등의 시술을 하였다면, 당일 첩약을 조제하였다고 하더라도 침 등 시술에 따른 진찰료 및 시술료는 인정되어야 함.

4) 환자가 접수 신청 후 귀가한 경우 진찰료 산정기준 - (관련근거 : 보건복지가족부 급여65720-514호 (1993.7.3)) 환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 진료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료 신청시 선납한 진찰료(가-1)를 포함한 진료비는 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 이 경우에는 진찰료를 산정할 수 있는 것임.

5) 진단서 발급시 진찰료 별도 산정 가능 여부 - (관련근거 : 보건복지가족부 민원회신) 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제9조제1항 [별표2] 비급여대상에 의거 '질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 건강검진, 예방접종 등'은 보험급여대상에서 제외하고 있음. 또한, 보건복지부장관이 고시한 「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항」에 의거 진단서 등 각종 증명서 발급비용은 보험적용대상이 되지 않아 본인이 부담하는 것임을 명시하고 있음. 따라서, 건강보험법령 등에서는 진료 목적이 아니라 진단서 등을 발급받을 목적으로 내원하였다면 그와 관련한 일체의 진료비용(진찰료 등)은 보험급여대상에서 제외되는 것임.

요양기관 현황 관련

6) 신고의무를 위반한 대리진료 건강보험 청구에 대한 질의회신 - (관련근거 : 보건복지가족부 보관65720-1140호 (2003.12.24)) 의료법에서 대리진료 행위를 원칙적으로 허용하고 있으며 이를 허가사항이 아닌 신고제도를 운영하면서 신고하지 아니한 경우 형벌이 아닌 과태료라는 행정벌만을 부과하고 있는 점 등에 비추어, 신고를 하지 아니하고 대리진료를 한 경우 진료자가 의사면허가 없다는 등의 결격사유가 없는 한 단순히 신고하지 않았다고 하여 국민건강보험법 제52조의 '사위 기타 부당한 방법'에 해당된다고 보기는 어려울 것임. 따라서, 의료법에 의한 대리진료 신고의무를 위반하였더라도 면허있는 자가 동 요양기관에서 대리진료를 하였다는 사실이 입증(단, 입증책임은 요양기관에 있음)된다면 진료비를 부당이득 환수대상으로 볼 수 없으며, 다만 의료법 위반에 의해 처분을 할 수 있도록 동 사실을 인지한 경우 해당 보건소에 통보하여 처리토록 함.

7) 의료기관 개설자가 타 의료기관에 주기적으로 진료를 할 경우 인정여부 - (관련근거 : 보건복지가족부 의정65507-249 (2002.4.20)) 의료법 제30조에서 의료인은 1개소의 의료기관만을 개설할 수 있고, 의료법에 의한 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 행할 수 없으며, 법에서 정하고 있는 경우를 제외하고는 당해 의료기관 내에서 의료업을 행하여야 한다고 규정하고 있음. 이는 원칙적으로 의료기관 개설자는 자신이 개설한 의료기관에 상근하면서 실질적인 진료를 행하여야 하며, 일시적 초빙에 응하여 타 의료기관에서 진료하는 것은 가능할 것임. 따라서 의료기관 개설자가 정기적으로 주 몇 일 타 의료기관에 고용된 형태로 근무하는 것은 의료법의 취지에 반할 것임.

8) 무허가 의료장비 사용 건강보험 청구에 대한 질의회신 - (관련근거 : 보건복지가족부 급여65720-1291호 (2002.8.30)) 요양기관에서 무허가 의료장비를 사용한 경우, 요양급여비용 환수는 현실적으로 모든 의료장비의 조사가 어려운 점 등을 감안하여 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」(개정2001.12.31 보건복지부령 제207호)[별표1]제1호라목의 규정에 의한 「요양급여 장비의 적정기준」을 고시하기 전까지는 무허가 의료장비로 확인된 시점 이후부터 환수토록 함.

9) 폐업 당일 진료분 건강보험 청구 인정 여부 - (관련근거 : 보건복지가족부 급여65720-1299호 (2002.9.2)) 의료법령, 약사법령에 의하여 의료기관 및 약국이 폐업을 신고한 경우 폐업일 0시부터 폐업의 효력이 발생되므로 건강보험법 제40조의 요양기관으로 볼 수 없음. 따라서 요양기관에서는 최종 요양급여 가능한 날자의 다음날을 폐업일로 신고하여야 할 것이며, 폐업일로 신고한 당일의 요양급여 청구는 인정할 수 없음. 다만, 영업 마지막날까지 영업을 하고 그 날자를 폐업일로 하여 폐업신고를 한 경우에는 영업을 한 시각까지는 요양기관으로 볼 수 있으며, 이 경우는 이를 요양기관에서 입증할 수 있어야 할 것임.

서류 발급 관련 

10) 보험회사 등 요구에 의한 소견서 발급 및 비용에 대한 질의회신 - (관련근거 : 보건복지가족부 의료정책팀-4073호 (2006.10.10)) 현재 ‘요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시’에는 각종 증명서 발급비용(일반진단서, 입원 및 치료확인서, 진료비추정서, 장해진단서, 추가발급비용 등)은 환자가 부담토록 되어 있으나 소견서, 촉탁서의 비용은 가1 진찰료로 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함되어 별도 산정하지 못하도록 되어 있음. 이는 원칙적으로 같은 증명서의 개념이나 상해진단서, 장해진단서, 진료비추정서, 정신감정서 등은 법적 보상이나 배상과 직접적 관련이 있는 것이며, 소견서는 일반적으로 동일 의료기관 내 다른 과나 다른 의료기관에서 동일 환자의 진료에 참고할 수 있도록 하기 위하여 진료의사가 자신의 소견을 적은 것으로, 보험회사 등에서 요청하는 소견서는 일반진단서를 말하는 것이라 할 수 있음. 진료 종료 후 당일 발급하는 소견서 비용은 진찰료에 포함되어 있다는 것으로 해석하여 소견서 비용을 받지 않지만, 추후 환자나 가족, 보험사(환자동의서 지침) 등으로부터 요구시 발급하는 소견서는 일반진단서를 말하는 것이라 보여지며 이를 교부시 본인이 그 비용을 부담해야 하는 사항임.

11) 진료기록 열람에 대한 질의회신 - (관련근거 : 보건복지가족부 의료정책팀-2673호 (2006.7.6)) 우리부에서는 2003. 9. 1 진료기록사본 발급지침상 '환자의 가족 또는 그 대리인이 진료기록 사본 발급을 요청할 때에는 신청서를 작성하고 환자가 직접 작성, 날인한 위임장이 첨부되어야 하며, 위임장에는 위임자와 피위임자의 인적사항 및 위임의 내용 등이 구체적으로 명시되어야하며, 이를 객관적으로 입증할 수 있는 인감증명서가 제시되어야 한다'고 한 바 있음. 또한, 환자가 명기하여 교부를 위임한 부분에 대한 진료기록사본발급은 비밀누설과 관련이 없을 것이나, 위임내용을 벗어난 기록의 교부는 비밀누설에 해당될 수 있음. 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위·변조죄로 5년 이하의 징역에 처해질 수 있음.

기타 본인부담 감면 등 관련 

12) 본인부담 감면에 따른 건강보험 청구비용 환수 여부 - (관련근거 : 보건복지가족부 급여 65720-56호 (2003.1.14)) 요양기관이 명백히 환자유치목적으로 본인일부부담금 감면행위를 하고 있다면 이는 의료법 제25조 제3항에 위반되는 것으로 같은 법 제67조에 규정된 처분대상으로 사료되는 바, 이는 건강보험법령이 아닌 의료법상의 규정으로 의료행위 자체를 부정한 것이 아니라 면제행위, 환자유치행위 등을 금지한 규정이며, 국민건강보험법에서 정한 요양급여기준과 요양급여산정내역 등에서도 본인부담금 면제행위에 대하여 명시적인 규정이 없음. 따라서, 의료기관이 본인부담금 면제행위는 의료법에 따라 판단·처분될 사안이며, 이를 국민건강보험법 제52조에 의한 사위·기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것으로 판단할 수는 없음.

13) 무료봉사 진료행위 진료비 청구 관련 질의회신 - (관련근거 : 보건복지가족부 보관65720-183호 (1997.2.12)) 무료봉사에 의한 진료행위(진료범위 불문)에 대하여는 보건기관의 장비, 재료비용 투입 여부를 불문하고 피보험자나 보험자로부터 진료비용을 받을 수 없으며, 동비용은 지역보건사업의 일환으로 전액 보건기관이 부담하여야 할 것임.

14) ‘왕진료’ 수가산정 기준 - (관련근거 : 보건복지가족부 고시 2009-122호 (2009.6.29)) 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란하거나 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 ‘왕진’을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함. 나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료행위별로 소정수기료를 산정함. 다. 기타 비용 : 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위내에서 본인이 부담하도록 함. 라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담시킬 수 없음. 다만, 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)은 촉탁의나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음.

15) 의사, 약사의 본인진료 및 조제시 수가 산정방법 - (관련근거 : 보건복지가족부 고시 제2007-139호 (2007.12.28)) 의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함. 또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래가격으로 보상함. 

16) 비만의 요양급여 여부 - (관련근거 : 보건복지가족부 고시 2008-57호 (2008.6.26)) 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 비만에 대한 진료는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 1.사에 의하여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료는 요양급여 대상임.

17) 한의사 진료보조(간호사 및 간호조무사) 업무범위 - (관련근거 : 보건복지가족부 한방65507-518호 (2001.11.30)) 한방의료기관에서 시술하고 있는 구술과 부항술은 전문적인 지식과 경험을 필요로 하는 한의사의 의료기술로서, 그 시술방법은 먼저 상병별로 혈위를 지정한 후 지정된 신체의 혈위에 물리적인 작용을 가하여 상병을 치료하는 치료법으로서 한의사는 이러한 시술을 함에 있어 간호사 및 간호조무사로 하여금 진료보조 역할을 수행하게 할 수 있는 바, 이 경우의 진료보조 업무의 범위는 한의사가 혈위를 지정(표시)해 준 후 한의사의 지도·감독 하에 그 지정된 혈위에 뜸과 부항기를 제거하는 행위를 할 수 있다고 판단됨. 아울러 아래의 행위는 '한의원에서 한의사의 지도·감독 하에 간호조무사가 할 수 있는 진료보조 업무의 범위'로 볼 수 있음을 회신함. 가. 한의사가 침을 자입한 후 침병에 전기를 연결하고 자극강도를 조절하는 행위 나. 한의사가 시술부위를 지정한 후 지정된 부위에 부항기를 부착하여 건식부항을 시행하는 행위 다. 한의사가 시술부위에 자락술을 시술한 후 동 부위에 부항기를 부착하여 습식부항을 시행하는 경우 라. 한의사가 뜸을 부착하여야 할 혈위를 지정한 후 그 혈위에 뜸을 부착하는 행위