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운영자님이 문의하신 내용입니다

보험청구 법규와 실제 심사지침의 차이(특히 특수침술)

작성일2001-12-07
조회수5174

안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 상기 글제목의 내용으로 문의하신 경우가 있어 다시 한번 보험청구 법규와 실제 심 사지침의 차이에 대한 내용을 올립니다. 법규에는 하나의 상병명에 제2침요법을 두 개 가능하도록 해놓고 실제 심평원에서 는 하나의 제2침요법만 심사를 제대로 해주고 또 다른 제2침요법은 부분적으로 삭 감하고 있답니다. 황당하기 이를 데가 없습니다. 즉 담음요통의 경우 경혈 외에 제2침요법 중 관절, 투자, 척추중에 하나만 된답니 다. 법규상에는 제2침법 2개가 가능하도록 해놓고서 실제 심사는 1개만을 제대로 심사하고 나머지 하나는 부분적으로 삭감을 하고 있다는, 자가당착의 모순을 보여 주고 있습니다. 단 복합상병명, 즉 2가지 이상의 질병일 경우에는(이때 중요한 것은 영어 코드의 앞자가 달라야 합니다) 다른 심사를 적용한답니다. 담음요통의 경우 J102, 담궐두통의 경우 C017, 이렇게 영어 코드의 앞자가 다를 때 는 2가지의 제2침요법이 가능하다고 합니다. 그런데 2가지 이상의 질병이더라도 또 다른 심사기준이 있답니다. 예를 들어 담음 요통과 담음견비통의 경우에는 J102, J11326 이렇게 앞자가 같으므로 제2침요법을 1개만 사용할 수 있다고 합니다. 이렇게 2가지 이상의 상병명일 경우에도 심사를 적용하는 방법이 또 다르다니, 도 대체 참 황당하기 이를 데가 없습니다. 심평원은 삭감을 목표로 하는 기관이니 이 해를 해줘야 할지 말아야 할지, 한의원 원장님들께서 이처럼 보험청구 하시는데 산 은 높고 골도 깊고 참으로 수고가 많으신 것 같습니다. 상기와 같은 내용을 참고하시기 바랍니다. 감사합니다.

답변입니다(보험청구 법규와 실제 심사지침의 차이 - 특히 특수침술)

작성자운영자
작성일2001-12-07 14:15
조회수5032

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안녕하세요 [OK차트]개발팀입니다. 특수침술 부침술의 삭감건에 대해 황당한 내용을 접하게 되어 알려드립니다. 보험 청구 진료비가 일정 수준을 넘는 경우에만 특수침술 부침술의 삭감이 이뤄진다고 합니다. 더 자세하게 확인을 해야겠지만 청구 진료비가 일정 수준을 넘는 경우 특수침술 부침술을 삭감하고 청구 진료비가 적정 수준이면 삭감이 안될 수도 있답니다. 이런 상황이고 보니 [OK차트]에 기능을 추가하여 특수침술 부침술을 막는 것이 의미가 없고 괜히 한의사의 진료 권한을 제한하는 꼴이 되는 것 같아 일단 보류하였습니다. 추후 다른 소식이 있으면 게시판에 올리도록 하겠습니다. 감사합니다.

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