안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 아래 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다. - 아래 의료기관 허위청구, '강력 드라이브' 복지부, 허위청구 1000만원이상 허위청구비율 30%이상 고발조치 허위청구대표 사례-내원일수·실제 진료하지 않은 행위·비급여 진료, 한약제제 건강보험 진료비 청구도 각별히 유의해야 서울의 한 의료기관. 2년 8개월 동안(2004.5.24~2006.12) 실제 환자가 의료기관에 내원한 사실이 없으나, 환자가 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부에 허위로 기재하고 관련비용 1천1백여만을 청구했다. 수진자 김모씨의(남/45세) 경우, 2004년 5월24일부터 2005년 7월30일까지 '주통‘의 상병으로 73일간 내원한 것으로 청구했는데, 2004년 6월 18,19,26,30일, 7월21,24,30일, 8월 7,11,14,18,21,26일, 9월3,4,9,18,23일, 2005년 3월 12, 21일에는 내원한 사실이 없으나 진료기록부에 내원한 것처럼 허위로 기재하고 20일분에 대한 진료비 22만원을 허위로 청구한 사실이 수신자 진료비 확인에 의해 적발됐다. 앞서 언급한 예는 실제 의료기관의 ‘내원일 허위청구’의 대표적인 사례이다. 한약제제 진료비 청구도 유의 또한 한방의료기관에서 건강보험 청구시 각별한 주의가 요망되고 있는 것은, 한약제제 건강보험 진료비 청구에 관한 것이다. 현재 한방건강보험이 적용되고 있는 한약제제는 68종의 단미엑스산제, 동 단미엑스산제로 구성된 56종의 혼합엑스산제이며, 그 이외의 한약제제는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 의한 비급여대상이다. 따라서 보험급여가 되고 있는 56종의 혼합엑스산제와 동일한 처방이라 할지라도, 보건복지가족부 고시 ‘한약제제 급여목록 및 상한금액표’ 상에 등재되지 않은 한약제제, 즉 제형이 다른 한약제제는 모두 비급여대상이다. 그러나 이러한 급여범위에 대한 이해 부족으로, 비급여대상 한약제제를 청구하여 의료기관이 본의 아니게 부당청구로 간주되어 환수 조치되는 사례가 발생하고 있어 이에대한 각별한 주의가 필요한 것으로 지적되고 있다. 복지부도 허위청구와 관련한 대표적 유형에 대해서 ▲ 입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 행위 ▲ 내원은 했으나 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 행위 ▲비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 하여 청구하는 행위 등을 제시하고 있다. 이외에도 의료기관에서 다른 시설 등에 가서 청구하는 경우도 적발되고 있는 사례로 지적되고 있다. 허위청구기관 고발 및 공표키로 복지부는 올해 2월 허위청구 요양기관 고발기준안을 마련하고,금년 2월분 진료분부터 요양기관 종별 구분없이 허위청구금액이 1000만원 이상이거나 허위청구비율이 30%를 초과하는 기관을 고발 조치키로 했다. 또한 지난 9월 복지부는 허위청구 금액이 일정수준을 넘어선 의료기관에 대해서는 그 실명을 공표하는 내용의 국민건강보험법 시행령을 마련했다. 건강보험법에 따르면 명단공개 대상은 ▲부당청구 금액이 1500만원 이상이거나 ▲허위청구 금액이 전체 청구액의 20%를 초과하는 기관으로 공표대상 기관이 되면 복지부, 공단, 심평원. 시도. 시군구, 보건소 홈페이지에 6개월간 게시토록 되어있다. 현재 복지부는 허위청구 공표 대상기관에 대한 심의를 위해 공표심의위원회를 구성하고 공표에 대해 논의를 진행중이여서 내년 상반기중에 공표가 이뤄질 것으로 의료계 관계자들은 전망하고 있다. 의료계관계자는 “허위청구와 관련 현지조사가 강화되고 있고, 처벌수위가 대폭 강화되고 있다”며 “의료기관에서 허위청구에 대한 철저한 지식을 갖고 대응해 나가는 것이 바람직하다”고 밝혔다. [한의신문 박현철 기자(phc@akomnews.com)] 감사합니다.