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심평원 민원상담사례(한방)

작성자운영자
작성일2005-09-23 00:00
조회수2748

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안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 아래 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다. ------------------------------------- 아래 ------------------------------- 심평원 민원상담사례(한방) ○ 질문 : 한방첩약(보약재 포함) 청구요령 한의원에 방문하여 견비통, 오십견으로 치료 받던 중 한의사의 권유로 혈액순환 등 보약재가 포함되어 있는 약을 한재 지었을 경우 당일 진료비를 공단 및 본인부 담금 등 별도로 청구할 수 있는지 여부? ○ 답변 : 한의원에 방문하여 견비통, 오십견으로 치료 받던 중 한의사의 권유로 혈액순환 등 보약재가 포함되어 있는 첩약만을 조제하는 경우 현행 국민건강보험요양급여의 기준에관한규칙에 한방첩약은 비급여 대상으로 규정되어 운영되고 있는 바, 이 경 우 관할 시, 도지사에게 신고된 수가인 요양기관의 관행수가로 환자가 전액부담하 여야 함을 알려 드립니다. ○ 질문 : 한의원에서의 간호조무사의 업무한계 한의사의 침, 구, 부항을 시술하는 것이 한의사만이 할 수 있는 의료행위라고 되 어 있습니다. 간호조무사는 어디까지 할 수 있는지와 관련 근거를 알고 싶습니다. ○ 답변 : 한의사의 침, 구, 부항 시술시 간호조무사가 할 수 있는 진료보조 업무는 한의사 가 혈위를 지정(표시)해 준 후 한의사의 지도, 감독 하에 그 지정된 혈위에 뜸과 부항기를 붙이고 제거하는 행위, 한의사가 침을 자입한 후 침병에 전기를 연결하 고 자극강도를 조절하는 행위, 한의사가 시술부위를 지정한 후 지정된 부위에 부 항기를 부착하여 건식부항을 시행하는 행위, 한의사가 시술부위에 자락술을 시술 한 후 동 부위에 부항을 부착하여 습식부항을 시행하는 행위, 한의사가 뜸을 부착 하여야 할 혈위를 지정한 후 그 혈위에 뜸을 부착하는 행위 등입니다. 참고로 법 령상에 명시된 한의사와 간호조무사의 업무는 의료법 제2조 제2항 제3호 및 제5호 에 ‘한의사는 한방의료와 한방보건지도에 종사함을 임무로 하고’라고 규정하고 있고, 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 제2조에서 ‘간호조무사는 간호업 무의 보조 및 진료의 보조에 관한 업무를 행한다’라고 규정되어 있습니다. 관련근거는 보건복지부 행정해석 급여 65720-1785(2001.12.14)입니다. 아울러 이 행정해석 내용은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관 서비스/기준 정보 조회/심사기준 조회에서 검색내용 ‘간호조무사’ 입력 후 조회 가능함을 알려 드 립니다. ○ 질문 : 시프그린, 한방파프 등을 이용한 습포요법 산정기 준 시프그린, 한방파프 등을 이용한 습포요법의 급여 여부를 알고 싶습니다. ○ 답변 : 온습포, 냉습포요법은 전도열을 이용하여 경락, 경혈을 자극하는 일종의 냉․온 경락 요법으로서, 이때 열사를 제거하는데 사용하는 시프그린, 한방파프 등은 한 방처방을 근거로하여 황백, 치자, 겨자 등으로 구성하여 제조된 약제이므로 한방 진료시 사용할 수 있으나, 현행 요양급여 규정상 급여로 산정할 수 없음을 알려 드립니다. ○ 질문 : 침, 구, 부항 동시 시술시 고려사항 침, 구, 부항 3가지 시술을 동시 시술하는 경우에 고려되어야 할 사항은? ○ 답변 : 침, 구, 부항의 3가지 시술을 동시에 하는 경우는 상병명, 환자상태 등을 고려하 여 신중한 진료를 하여야 합니다. ○ 질문 : 한의사 본인진료 및 조제시 요양급여비용 산정방 법 한의사의 본인 진료 및 조제시 요양급여비용 산정방법은 어떻게 하는지요? ○ 답변 : 한의사가 자신을 진료하고 요양급여비용을 청구하는 경우 실제 사용한 약품비 및 재료 비용만 실비수준으로 보상받을 수 있으므로 약제처방을 위한 진찰료에 대 한 보험자부담 요양급여비용은 청구할 수 없습니다. ○ 질문 : 관절 내 침술 시행의 적정여부 한방 상병명이 요각통으로 31일 입원에 26일간 관절내 침술을 시행하였는데 적절 한 진료내용인지 여부를 알고 싶습니다. ○ 답변 : 관절내 침술은 요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제14장 제1절 하-6(주)에 의 거 관절부위 적응 경혈에 심부자침하는 경우에 산정할 수 있습니다. 그리고 침술항목별 적응경혈 및 상병명은 요양급여의적용기준및방법에관한사항 13장, 14장 한방검사, 시술 및 처치료 별첨2(침술 항목별 적응경혈 및 상병명)를 참고하시기 바라며, 진료에 대한 적정여부는 환자상병 및 상태 등에 의거 진료 담 당의사가 판단함이 타당하다 할 것입니다.(관련근거 : 보건복지부 고시 제2002-95 호, 2002. 12. 28) ○ 질문 : 자락술과 습식부항 동시 시술시 산정방법 자락술과 습식부항 동시 시술시 어떻게 산정해야 합니까? ○ 답변 : 자락술은 습식부항의 일련의 과정이므로 동일 부위에 자락술과 습식부항을 동시 시술한 경우에는 습식부항료만 산정하여야 합니다. ○ 질문 : 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용 하-40 변증기술료 산정시 진료기록부상 변증(辯證)으로 인정할 수 있는 기록 내용 에 대하여 알고 싶습니다. ○ 답변 변증은 증후(證候)를 정확히 인식하여 證과 證사이의 관계 및 증후와 질병과의 관계를 분석하는 과정으로써 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 의무기록은 다음과 같으며 증후를 결정할 수 있는 주증(主症)이나 차증(次症), 설진(舌診), 맥진(脈診)과 그외 임상과정상 파악할 수 있는 참고 증상들인 변증지표에 대한 내 용이 확인되는 경우에 인정하며 단순한 증상명이나 병명만을 기재한 경우에는 변 증과정에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니합니다. - 다 음 - 가. 치료 및 처치, 투약의 변화가 있는 경우 또는 주돤 증상의 변화가 관찰된 기 록이 있는 경우 나. 수기 맥진에 의한 맥상의 관찰에 대한 기록 또는 설(舌) 상의 관찰에 대한 기록이 있는 경우 다. 삼초변증(三焦辨證)에 대한 기록이 있는 경우 라. 혈음양진액변증(氣血陰陽津液辨證)에 대한 기록이 있는 경우 마. 장부변증(臟腑辨證)에 대한 기록이 있는 경우 바. 상한변증(傷寒辨證)에 대한 기록이 있는 경우 사. 사상변증(四象辨證)에 대한 기록이 있는 경우 아. 위기영혈변증(衛氣營血辨證)에 대한 기록이 있는 경우 자. 각 진료과목 특성의 변증체계에 의한 변증에 대한 기록이 있는 경우 ○ 질문 : 한방 요양급여비용 청구시 심사기준이나 심사원칙 한방 요양급여비용을 청구하는 경우 양방에 비해서 청구에 대한 심사기준과 조정 사유에 대하여 정보가 많이 부족합니다. 심사기준이나 심사원칙에 대하여 구체적 인 사항을 알고 싶습니다. ○ 답변 : 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용에 대한 심사는 국민건강보험법 시행규칙 제13조에 의하되, 의학적․전문적 판단이 요구되는 사항은 국민건강보험법 제59조 에 의거 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 설치된 진료심사평 가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공 정하고 타당하게 심사하고 있으며, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위안에서 비용 효과적인 방법으로 요양급여가 이루어졌는지 여부를 심사하며, 국민건강보험 요양급여의기준에관한규칙 (보건복지부령) 등에 의거 적정하게 이루어졌는지의 여 부, 요양급여비용이 요양급여비용 산정기준(보건복지부 고시) 등을 적용하여 정확 하게 산정되었는지의 여부에 대하여 심사하고 있으며, 이와 관련 한방진료비 심사 원칙에 대하여 다음과 같이 알려 드립니다. 1)“한약제제급여목록및상한금액표”에 등재되지 아니한 약제가 산정되었는지 여 부 2) 처방․조제료는 내원일수와 투약일수로 보아 적정하게 산정되었는지의 여부 3) 한방기준처방의 경우“기준 처방별 가격표”에 의한 약가로 정확하게 산정되 었는지 여부 4) 가미약제가 산정된 경우, 단미제 종목수 및 1일 용량이 적정하게 산정되었는 지 여부 5) 소아의 경우, 연령과 비교하여 1일 약제 투여량이 적정하게 산정되었는지 여부 6) 같은 날에 두 가지 이상의 기준처방이 산정되지 않았는지 여부 7) 한방기준처방의 처방 내용 중 단미약제를 감하거나 대체한 경우, 감 또는 대체 한 약제 종목수가 적정하였는지의 여부 8) 상병명에 따른 약제 내역이 일률적으로 고가의 한방기준 처방으로 산정되었는 지 여부 9) 한방기준처방이“처방별 적응상병 및 분류기호 대조표”에서 처방의 적응증 과 일치하는지의 여부 10) 임의처방의 투여가 상병명과 비교하여 적정하게 사용되었는지의 여부, 1일 단 미제 종목수, 1일 용량 및 1일 약가 범위내에서 적정하게 산정되었는지 여부 11) 상병명과 비교하여 시술료가 적정하게 산정되었는지 여부 12) 침술료, 구술료 또는 부항술료 산정 횟수는 진료내역 비교 적정하게 산정되었 는지 여부 13) 상병명에 따라 시술내역을 규격화하여 산정하였는지 여부 14) 자락술 등 시술가산 ○ 질문 : 같은 날 2가지 이상 기준 처방 한약제 동시 투약 한 경우 같은 날에 2가지 이상 기준 처방을 동시 투약할 경우 구체적인 범위는 어떻게 되 는지요? ○ 답변 : 같은 날에 2가지 이상 기준 처방 한약제를 동시 투약하여서는 아니되며 기준처방 에 가감하는 경우 기준처방 단미제수의 30% 범위 내에서만 인정합니다. 감사합니다.

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